Wat staat u te doen bij een sportongeval!!!


ZEER BELANGRIJK      ZEER BELANGRIJK      ZEER BELANGRIJK

AANGIFTE VAN EEN ONGEVAL Hoe bijgaand ongevallenformulier invullen en verder behandelen?

U kreeg van de clubmedewerker het aangifteformulier voor een ongeval dat hierbij is gevoegd, omdat u een ongeval hebt gehad tijdens de training of tijdens een wedstrijd. Verwittig onmiddellijk de Medische Cel Coördinator (MCC) van uw ongeval via 0472/920.916 (Ann Verdonck).

Lees de hieronder vermelde aanwijzingen zeer aandachtig, zodat de kosten naar aanleiding van dit ongeval door de K.B.V.B. kunnen vergoed worden.

1. Medische getuigschrift

Getuigschrift is een éénzijdig document, door uw arts laten invullen en ondertekenen, aantal kinebeurten dienen vermeld in rubriek 3. Uw eigen handtekening moet op dit attest naast het vignet van uw gezondheidsfonds !!!

2. Gegevens ongeval:

Noodzakelijk om de hieronder gevraagde gegevens in te vullen opdat het ongeval zou kunnen aangegeven worden bij KBVB.

Formulier in te vullen met de gegevens van het ongeval.

 Klik hier om het onderstaande formulier te downloaden of af te drukken.

 Naam en voornaam  
 Geboortedatum  
 Adres  

 Eigen Hospitalisatieverzekering?

 Indien ja:

 Welke maatschappij
 telefoon maatschappij

 JA / NEE

 

 …………………………………………………………
 …………../………………………..

 Tijdens welke wedstrijd / training gebeurde het ongeval:  
 Datum en uur van het ongeval:  Bijv.: 14-09-2022 om 19u20
 Op welk terrein: (ondergrond)  Bijv.: FC Mandel United
 Omstandigheden van het ongeval:  Bijv.: tijdens duel met tegenspeler kreeg ik een trap op linker enkel

 Bij UITSLUITING door Ref

 Naam tegenspeler:

 Werd er een ProcesVerbaal opgemaakt?

 

 Indien beroep:

Naam en adres van uw werkgever:

 Student / Beroep :
 Nummer Bankrekening:  (waarop eventuele teruggave kan gestort worden)

Vergeet zeker niet een vignet van uw gezondheidsfonds op het attest "Medische getuigschrift". 

3. Indienen

Bezorg het Medische getuigschrift samen met de gegevens van het ongeval UITERLIJK 7 WERKDAGEN na de datum van het ongeval aan Medische Cel Coördinator (MCC), Verdonck Ann, na telefonische contact 0472/920 916.

!! Ongevallen aangifte dat pas na 21dagen wordt ingediend bij KBVB geeft geen recht meer op een mogelijke vergoeding. !!

Enkel onze Gerechtigde Correspondent (GC) kan het document overmaken aan KBVB.

4. Onkosten

U betaalt zelf vooraf alle kosten (doktershonoraria, geneesmiddelen, …) naar aanleiding van dit ongeval.

U verwittigt zelf uw gezondheidsfonds, alle verzamelde kosten i.v.m. het ongeval worden op één samengevat overzicht verzameld. Deze verschilstaat kan u op einde van de behandeling samen met de ontvangstverklaring en attest her-spelen/genezing indienen bij de MCC.

5. Ontvangstverklaring

U ontvangt dit document via MCC nadat KBVB het dossier heeft ontvangen, waarop alle aanvaardde voorwaarden van de behandeling staan. Op dit document staat een dossiernummer dat u voor alle communicatie betreffende het ongeval dient te gebruiken.

6. Attest genezing

Is het deel onderaan de ontvangstverklaring. Dit dient na genezing of bij toestemming tot her-spelen ingevuld en ondertekend door uw arts. Bezorg dit blad vóór u de aanvang van de eerste wedstrijd of training na uw ongeval start.

Zonder deze verklaring kan er niet deelgenomen worden aan trainingen of wedstrijden.

7. Terugbetaling

Na enige tijd als uw dossier volledig is overgemaakt zal via de club de afrekening op de rekening van de club gestort worden, dit doorgestort. KBVB rekent altijd een administratieve dossierkost van 11,5€ (anno2022).

Dank u voor uw medewerking!

Link naar ongevallenformulier: klik hier voor Medisch Getuigschrift

Meer info via onderstaande linken: 

https://www.rbfa.be/nl/nieuws/ongevalsaangiftes-nu-ook-digitaal 

Dank aan onze website sponsors. (klik op logo om naar hun website te gaan)

Crombez 500px   soliver 500px   bricx 500px   sportline 500px   Laconte 500px
                 
Stad Roeselare 500px   Van Parijs 500px   deforche 500px   ixina 500px   oostpark 500px
                 
Potragar 500px   Claeren 250px   bricx 500px   Stad Roeselare 500px   km 500px

hoofdbannersite 2019 2020 1100

SECRETARIAAT:

Gerechtigd Correspondent:

Stefaan Bouckaert - ad interim

e-mail:  secretariaat@svrumbeke.be

Secretaris:

Kurt Maddens

gsm:  0497/63.75.82

e-mail:  secretariaat@svrumbeke.be

 Jeugdsecretariaat:

Ann Verdonck

gsm:  0472/92.09.16

e-mail jeugd:  jeugd@svrumbeke.be

WEBSITE:

Kurt Maddens

gsm:  0497/63.75.82

e-mail:  web@svrumbeke.be

website:  www.svrumbeke.be

logoembleemksvrokfull

TERREINEN & INFO:

e-mail:  info@svrumbeke.be

adres:  Wervikhovestraat 7 , 8800 Rumbeke

telefoon:  051/20.10.01

stamnummer:   5181

bloknummer:   2218

kleuren:  shirt: blauw / short: blauw / kousen: blauw

footpass 2sterren 80px     KBVB 80px     Panathlon 80px VoetbalVlaanderen 80px